הצטרפות לעמותה

מלא/י בקשת חברות. לאחר השליחה והסדרת התשלום, המשרד יבדוק ויאשר את הבקשה.

פרטים אישיים

שם פרטי (עברית)

שם פרטי (אנגלית)

שם משפחה (עברית)

שם משפחה (אנגלית)

מספר תעודת זהות*

מספר רישיון רופא שיניים / טכנאי*

כתובת דואר אלקטרוני*

אימות כתובת דוא״ל*

טלפון נייד*

טלפון נוסף

טלפון מרפאה

פקס

אתר אינטרנט

התמחות

תמונת פספורט לכרטיס חבר (לא חובה)

JPG/PNG, עד 3MB, פורמט 3×4.

רחוב ומספר

עיר

מיקוד

מדינה

זהה לכתובת למשלוח דואר

רגיל₪1680 לשנהרופא צעיר (עד 5 שנים מסיום הלימודים)₪960 לשנה

דמי החברות נגבים בהוראת קבע חודשית באמצעות PayPlus.

שנת תחילת עבודה בישראל

משך החברות והפסקתה

החברות בעמותה היא שנתית וכוללת בתוכה גם חברות שנתית בארגון ICOI הבינלאומי.
חבר המבקש להפסיק את חברותו יודיע על כך למזכירות העמותה.
ביקש חבר להפסיק את חברותו במהלך 3 החודשים הראשונים של השנה הקלנדרית — תיפסק חברותו ב-31 במרץ באותה שנה.
ביקש חבר להפסיק את חברותו במהלך החודשים אפריל–דצמבר — תיפסק חברותו ב-31 בדצמבר באותה שנה.

אני מבקש/ת להצטרף לעמותה כחבר/ה.ידועות לי מטרות העמותה ותקנונה. צפייה בתקנון העמותה (PDF)כל הפרטים שמסרתי נכונים.אני מאשר/ת קבלת דיוור בדוא״ל וב-SMS.

תועבר/י ל-PayPlus להזנת פרטי כרטיס האשראי.